諮商室裡的不自殺契約書如何協助人們活著?

很久很久以前,政府因為想保衛釣魚台主權,舉辦過保衛釣魚台作文比賽,當時可說是慘遭各方吐槽。(暴露年紀了嗎)

同理,如果今天你問:

「有沒有避免案主自殺的好方法」

有人回答:請他簽個保證不自殺的契約書就好啦!你一定會覺得這個人瘋了。

但實務上,不自殺契約書真的有在諮商中使用,而且真的有用!
到底是怎麼回事呢,讓我娓娓道來。

不自殺契約書的內容有什麼?

不自殺契約書 (不自殺同意書) 是面對自殺高風險案主常見的晤談工具,在學校、社區、醫院的諮商/輔導系統中被廣泛使用。

不自殺契約書內容通常會包含:

1. 我某某某,同意在 (某一期間),不會做出傷害自己的行為。
2. 我會遠離危險的場所、物品。
3. 如果真的有自我傷害或自殺的念頭時,我願意聯絡機構 (輔導室、教官、機構辦公室、心理師)
4. 如果不是上班時間,我願意聯絡XX親友。 (案主填名字、電話)
5. 或者撥打某些24小時專線。
6. 案主與晤談者簽名。


不自殺契約書為何有效?

除了單純簽署文件外,這個互動過程中還有許多促成療效的治療因子,造成這個看似天兵的做法,其實有它的臨床效用。

1. 不自殺契約書是危機的事前預演

自殺與自我傷害通常是在情緒激發狀態下的衝動行為,目的是讓案主可以逃離當下的強烈情緒痛苦。在這種情緒強度較強的狀態下,就算案主有求生意願或者想尋求協助,可能一時也無法想到好的做法。
 
不自殺契約書就像是情緒相對平靜時的「想自殺怎麼辦演習」。
 
除了內心知道有類似情形的時候自己可以怎麼做外,不自殺契約也像某種指南,使案主能按圖索驥找到情緒爆發當下可以協助自己的資源,避免憾事發生。

不自殺契約書就像保命的錦囊

2. 讓自殺可以被討論

自殺在當事人的生活中是難以被討論的。每當當事人和身邊的人提到這件事時,大家的反應通常是警戒、著急,希望當事人不要這麼想或者限制、保護他。

這個歷程就像當事人說了內心的真實感受,卻反而造成自己與他人的麻煩,也讓自殺通常是難以被談論的禁忌話題

比起直接討論自殺本身,不自殺契約就像用具體的媒介,在一定的安全距離下討論自殺。這樣的討論可以讓晤談者願意以不同方式與案主討論「自殺這檔事」的態度傳達給案主,同時也可在這個歷程中表達對當事人的關心。

當這些痛苦能被某個人承接、當這種「一團混亂」的感受是可以被討論的,它才有可能被梳理、釐清。當事人才有機會在那個感覺又來了的時候穩住自己,或是更深入了解自己對死亡和脫離痛苦間的想法。

所以啦,聽到案主想自殺就很緊張地拿出不自殺同意書要案主簽署,通常會沒什麼效果。

3. 關係的承諾

🚬 我答應過女兒不要抽菸,所以後來沒抽。
🤦 和朋友說好買紀念品給他但忘了,離開前特地繞回去買。

這些生活中常見的承諾或許不會有什麼「實質的懲罰」,但光「下承諾」以及對彼此關係的重視,就足以對行為產生影響。
承諾的強度可能會和許下承諾的具體程度,以及被承諾的對象的關係而異:

XX不希望我死 (模糊) vs 明確白紙黑字承諾過明確對象(具體)

影響力就會略有不同。

人終究是社群動物,人與人之間的連結會對我們的行為具有影響力。雖然差異很微小,但這樣的承諾在緊要關頭可能就會變成是抽走壓垮案主最後一根稻草的保命符。

總結一下

不自殺契約書是協助自殺高風險案主的一環(但不是全部),比起「簽了就不會自殺」,更像是透過人際連結與行為演練,減少案主衝動傷害自己的可能性。

它的效用會因為如何在晤談中被呈現、晤談者與案主之間的關係、案主與人際系統的連結是否穩固而產生影響。

所以如果只是把它當成「工具」照本宣科要求案主簽署的話,可能就會沒這麼有效,也可能讓案主覺得晤談者只是為了撇清責任才要求自己簽署。

也因為如此,如果是評估風險極高的急性期案主,可能還是會以強制就醫為主要介入方式;除了讓案主在相對安全且有人關照的環境外,也可以適當提供案主平復情緒所需要的醫藥照護。


不自殺契約書的使用兩三事

1. 一式兩份 vs 案主留存

不自殺契約的目的不是為了限制案主或釐清責任,且真的會拿出這份文件的時候,狀況通常都有點緊急。實際使用時不一定需要一式兩份在案主簽完後留存一份在機構,案主寫完那份讓他帶回去即可。否則在案主狀態不佳或者諮商關係不穩定時,要求案主把相同的資料「罰寫」兩遍,除了可能會增加案主的厭世感(?)也有可能影響諮商關係。

寫多細、寫到哪、如何溝通,其實可以根據案主危急性、晤談時間、機構類型與規定、諮商關係等因素進行評估,決定使用方式。

緊急的時候只好出絕招啦

2. 不自殺契約書是否會造成案主的壓力

有些人擔心這樣的約定可能會造成案主與心理師的隔閡,雖然私底下有自殺/自傷的行為,但礙於這紙約定而不敢透漏給心理師知道。

某些情況下,這種擔心確實會發生。但這樣的情況的成因不是因為晤談工具,主要的影響因素反而是諮商關係以及案主的情緒與人際因應模式

如果案主在諮商前期,諮商關係不穩固之時就有高自殺的風險,那不自殺契約書確實不是最好的處理方式。這樣的情境可能更需要系統合作或者強制就醫,而不是由特定的「誰」來保全案主的生命。

另一方面,案主這種「覺得做錯事不能說」或者「因為擔心破壞關係,而不敢展現、分享脆弱」的模式不只會出現在不自殺契約書這件事上,更可能是時時刻刻出現在晤談中和案主的人際互動,甚至成為晤談的主軸。

如果案主在其他面向有類似的狀況,在簽署不自殺契約書或觀察案主的行為時,可能就需要多加注意,而諮商就會是協助案主練習分享脆弱、能讓他人協助的最佳場域。

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  1. 很多人想死,但諮商好貴

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